Unfallfragebogen

Fahrzeug Geschädigter (Mandant)

Name:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Telefon:
Amtl. Kennzeichen:
Fahrzeug(Marke, Typ):
Versicherer (Name der Gesellschaft):
Versicherung-Nr:

Fahrzeug Unfallgegner
Name:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Telefon:
Amt. Kennzeichen Name:
Fahrzeug(Marke, Typ):
Versicherer (Name der Gesellschaft):
Versicherung-Nr:
Besteht Vollkasko?
JaNein
Besteht Berechtigung zum Vorsteuerabzug?
JaNein
War die Polizei vor Ort?
JaNein
Falls ja, wurde der Unfall aufgenommen?
JaNein
Unfalldatum:  Unfallzeit:
Unfallort (Straße, Hausnummer) Kurzschilderung:
Sind Zeugen vorhanden?
JaNein
Falls ja, Name und Anschrift:
Ist das Fahrzeug finanziert?
Leasing Finanzierung Eigentum